환자본인 | 본인 신분증 |
※ 관련 근거 : 의료법 시행규칙 제 13조의 3 제3항
유형 | 구비서류 | 비고 |
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[예외 사항]
환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속 이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출(친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서) |
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환자의 친족이 다른 대리인에게 위임할 수 있음. 이때 위임하는 환자 친족과 대리인간의 위임장, 대리인 신분증을 반드시 제출하여야 함.
※ 관련 근거 : 의료법 시행규칙 제 13조의 3
유형 | 구비서류 | 비고 |
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친족 (환자의 배우자 직계존속, 비속, 배우자의 직계존속) |
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[환자 나이]
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환자 대리인 (형제, 자매, 사위, 며느리, 보험회사 등) |
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동의서 및 위임장은 반드시 자필 서명하여야 함(도장, 지장 불가)
1~5매 | (장당) 1,000원 | 추가 6매부터 | (장당) 100원 | 예시 : 6매 | 5,100원 |
사본 발급 수수료는 비급여입니다.