본문 바로가기 대메뉴 바로가기

대전세종충남·넥슨후원 공공어린이재활병원

발급절차(외래환자)

  • 01
    해당 진료과 접수
  • 02
    담당의사 작성
  • 03
    1층 원무과 수납 후 발급

발급절차(진료 외 방문)

  • 01
    1층 원무과 신청
  • 02
    1층 원무과 수납 후 발급

발급절차(입원환자)

  • 01
    병동 간호사실 신청
  • 02
    담당의사 작성
  • 03
    1층 원무과 수납 후 발급

동의서 및 위임장 서식

진료기록열람 및 사본발급 동의서 다운로드
진료기록열람 및 사본발급 위임장 다운로드
진료기록 열람 및 사본발급 위한 확인서 다운로드

환자 본인일 경우

환자본인 본인 신분증

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

※ 관련 근거 : 의료법 시행규칙 제 13조의 3 제3항

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 – 유형, 구비서류, 비고 정보 제공
유형 구비서류 비고
  1. 1환자 사망
  • 신청인 신분증
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 사망사실 확인서류(가족관계증명서, 사망진단서, 제적등본 등)
[예외 사항]

환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속·비속, 배우자의 직계 존속 이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출(친족이 없음을 증명하는 서류 및 확인서)

  1. 2의식불명 또는 중증질환 부상
  • 신청인 신분증
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 의식불명, 중증 질환, 부상 등으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
  1. 3행방불명
  • 신청인 신분증
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류(주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등)
  1. 4의사무능력자
  • 신청인 신분증
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문 의의 진단서

환자의 친족이 다른 대리인에게 위임할 수 있음. 이때 위임하는 환자 친족과 대리인간의 위임장, 대리인 신분증을 반드시 제출하여야 함.

환자의 동의를 받을 수 있는 경우

※ 관련 근거 : 의료법 시행규칙 제 13조의 3

환자의 동의를 받을 수 있는 경우 – 유형, 구비서류, 비고 정보 제공
유형 구비서류 비고
친족
(환자의 배우자 직계존속, 비속, 배우자의 직계존속)
  • 신청인 신분증(여권, 운전면허증,주민등록증 등)
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등 친족관계 서류
    (가족관계 서류는 환자 또는 신청인 기준으로 발급, 건강보험증 확인 불가능)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
[환자 나이]
  • 만 14세 미만의 미성년자 : 환자 신분증(여권, 학생증, 가족관계증명서 등)
    ※ 의사능력이 있으면 단독 발급 가능
    동의서 및 위임장은 환자를 대신 한 법정대리인이 작성할 수 있으며 가족 관계증명서 등 법정대리인 임을 확인할 수 있는 서류 제출
환자 대리인
(형제, 자매, 사위, 며느리, 보험회사 등)
  • 환자 신분증 사본
  • 신청인 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증 등)
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 환자가 자필 서명한 위임장

동의서 및 위임장은 반드시 자필 서명하여야 함(도장, 지장 불가)

발급수수료

※ 관련 근거
보건복지부 고시 제2021-34호[의료기관의 제증명수수료 항목 및 금액에 관한 기준]
보건복지부 고시 제2020-339호[비급여 진료비용 등의 고지 지침]
1~5매 (장당) 1,000원
추가 6매부터 (장당) 100원
예시 : 6매 5,100원

사본 발급 수수료는 비급여입니다.